2019醫(yī)療報(bào)銷和特殊病就醫(yī)政策規(guī)定發(fā)布時(shí)間：2020-03-24
2019-11-19467800來源： 金柚網(wǎng)
很多人都有疑問，醫(yī)?？ㄙ~戶余額為0時(shí)，看病費(fèi)用需要自費(fèi)嗎，醫(yī)保報(bào)銷比例是多少，如何報(bào)銷等問題。下面具體為您釋疑，建議收藏，以備不時(shí)之需。
1、在職職工到醫(yī)院的門診、急診看病后，1800元以上的醫(yī)療費(fèi)用才可以報(bào)銷，報(bào)銷的比例為在社區(qū)醫(yī)院90%、其他定點(diǎn)醫(yī)院70%，最高限額可報(bào)20000元。
2、70周歲以下的退休人員，1300元以上的費(fèi)用可以報(bào)銷，報(bào)銷的比例是85%（非社區(qū)醫(yī)院）、90%（社區(qū)醫(yī)院）。
3、70周歲以上的退休人員，1300元以上無論什么醫(yī)院，都可以報(bào)銷90%。
4、無論哪一類人，門診、急診大額醫(yī)療費(fèi)支付的費(fèi)用的最高限額是2萬元。
張先生在三級(jí)醫(yī)院第一次住院，出院時(shí)總共花費(fèi)10000塊錢。他自己按照70%的報(bào)銷比例，計(jì)算出的報(bào)銷金額是7000元。而他的實(shí)際報(bào)銷的金額少了很多。張先生不解的問：“不是按70%報(bào)的嗎?你們報(bào)錯(cuò)了吧？”醫(yī)保窗口工作人員解釋：“去除1800元的起付線及不予報(bào)銷項(xiàng)目、自付及部分自付藥品金額后的70%。”其實(shí)，有這樣疑問的人不在少數(shù)，那么我們就說說醫(yī)療費(fèi)用多少錢以上（起付線）才能參與報(bào)銷吧。“起付線”是醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)看病花費(fèi)可報(bào)銷部分費(fèi)用累計(jì)達(dá)到一定金額后才予以報(bào)銷，此時(shí)的一定金額即“起付線”。門診起付線為1800元，我們知道“起付線”以內(nèi)的門診費(fèi)用不在報(bào)銷范圍，只能自付，當(dāng)可報(bào)銷部分費(fèi)用累計(jì)達(dá)到1800元后才予以報(bào)銷。問：城鎮(zhèn)職工門診可報(bào)銷費(fèi)用超過1800元時(shí)是如何報(bào)銷的呢？超過1800元以上的門診費(fèi)用減去起付線（1800元）和不予報(bào)銷項(xiàng)目及個(gè)人全自付藥品和有自付藥品不予報(bào)銷部分，才按醫(yī)保報(bào)銷相應(yīng)比例（本市社區(qū)報(bào)銷90%，其他定點(diǎn)70%）報(bào)銷。我們首先要搞清楚以下幾個(gè)專業(yè)術(shù)語：指能納入醫(yī)保報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用中需患者支付的金額。包括：起付金額和超過起付金額后患者自付的金額。甲類藥品可以全額報(bào)銷，當(dāng)你超過你們當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保起付線之后，就可以享受醫(yī)保報(bào)銷了，能報(bào)銷的金額都計(jì)入自付一。
指標(biāo)注為“部分自付”的藥品、檢查中需患者自己支付的費(fèi)用總和。乙類藥品按比例納入醫(yī)保報(bào)銷，可報(bào)銷部分計(jì)入自付一，不可報(bào)銷部分計(jì)入自付二。假設(shè)一瓶價(jià)格為100元的藥品屬于有自付藥品，如果自費(fèi)的比例為10%，則自己要承擔(dān)10元。
指標(biāo)注為“全自付”的藥品、檢查費(fèi)用總額，需患者自己支付。丙類藥品不可報(bào)銷，計(jì)入自費(fèi)。
簡(jiǎn)言之就是說全部在醫(yī)保范圍內(nèi)的是自付一；醫(yī)保能報(bào)銷一部分，剩下需要自費(fèi)的部分是自付二；不在醫(yī)保范圍內(nèi)的是自費(fèi)。所以，大家去看病或者開藥的時(shí)候，一定要問清楚醫(yī)生開的藥屬于哪一類。提醒：居民醫(yī)保報(bào)銷計(jì)算方法跟職工醫(yī)保類似，只是報(bào)銷比例有所不同，不同地區(qū)的報(bào)銷比例也不太一樣。如果你算來算去還算不清楚，可以請(qǐng)工作單位辦理醫(yī)保報(bào)銷的相關(guān)人員或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦的工作人員幫忙“捋一捋”。二、城鎮(zhèn)職工：醫(yī)保住院費(fèi)用報(bào)銷比例要搞清報(bào)銷比例，還需弄明白以下，幾個(gè)補(bǔ)充條例：
1、起付標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，第一次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為1300元，第二次及以后均為650元。
2、報(bào)銷比例：采取分段計(jì)算、累加支付的辦法，支付比例按醫(yī)院級(jí)別分別計(jì)算。
3、支付限額：基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額為10萬元，大額互助資金累計(jì)最高支付限額20萬元，共30萬元。
問：住院報(bào)銷的標(biāo)準(zhǔn)與參保人員所住的醫(yī)院級(jí)別有關(guān)，如小明住的是三級(jí)醫(yī)院，花了2萬元，他報(bào)銷多少呢？答：首先去除1300元起付線，18700元是報(bào)銷的基數(shù)，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為85%，那么小明報(bào)銷為：（20000—1300）x 85%=15895元問：同理，小明如果住的是二級(jí)醫(yī)院，花了2萬元，他報(bào)銷多少呢？答：首先去除1300元起付線，18700元是報(bào)銷的基數(shù)，二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為87%，那么小明報(bào)銷為：（20000—1300）x 87%=16269元問：同理，小明如果住的是一級(jí)醫(yī)院，花了2萬元，他報(bào)銷多少呢？答：首先去除1300元起付線，18700元是報(bào)銷的基數(shù)，一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為90%，那么小明報(bào)銷為：（20000—1300）x 90%=16830元注：具體報(bào)銷還需按照（比如按照本文第一部分實(shí)情）實(shí)際情況計(jì)算確定，僅供參考
三、城鎮(zhèn)居民報(bào)銷比例
四、新農(nóng)合報(bào)銷比例
大學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以當(dāng)年7月1日至次年6月30日為一個(gè)保險(xiǎn)年度，基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇從7月1日起生效，并按未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。
1、醫(yī)療費(fèi)用不滿1000元的部分，報(bào)銷35%；
2、醫(yī)療費(fèi)用在1000元(含1000元)以上，不滿5000元的部分，報(bào)銷45%；
3、醫(yī)療費(fèi)用在5000元(含5000元)以上，不滿10000元的部分，報(bào)銷55%；
4、醫(yī)療費(fèi)用在10000元(含10000元)以上的部分，報(bào)銷65%。
1、醫(yī)療費(fèi)用不滿10000元的部分，在三級(jí)、二級(jí)和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，報(bào)銷比例分別為55%、65%和75%。
2、醫(yī)療費(fèi)用在10000元(含10000元)以上的部分，不滿20000元的部分，在三級(jí)、二級(jí)和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，報(bào)銷比例分別為60%、70%和80%。
3、醫(yī)療費(fèi)用在20000元(含20000元)以上的部分，在三級(jí)、二級(jí)和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，報(bào)銷比例分別為65%、75%和85%。
醫(yī)保是我國基礎(chǔ)社保之一，為全民提供健康保障，那么特殊病種醫(yī)保，是怎么進(jìn)行報(bào)銷的呢?
醫(yī)保特殊病種：惡性腫瘤需放射治療和化學(xué)治療腎透析腎移植術(shù)后抗排異治療血友病再生障礙性貧血肝移植術(shù)后抗排異治療肝腎聯(lián)合移植術(shù)后抗排異治療心臟移植術(shù)后抗排異治療肺移植術(shù)后抗排異治療。
1、患以上疾病的參保人員如需在門診就醫(yī)時(shí)，由參保人就醫(yī)的二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院開據(jù)“疾病診斷證明”，并填寫《醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種申報(bào)審批表》，報(bào)區(qū)醫(yī)保中心審批備案。2、這九種特殊病的門診就醫(yī)及取藥僅限在批準(zhǔn)就診的定點(diǎn)醫(yī)院，不能到定點(diǎn)零售藥店購買。發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)符合門診特殊病規(guī)定范圍的，參照住院進(jìn)行結(jié)算。3、辦理完特殊病備案手續(xù)后，在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)門診治療時(shí)，可享受住院的報(bào)銷比例，且360天內(nèi)只收取一個(gè)起付線，大大減輕了患特殊病的參保人員門診就醫(yī)負(fù)擔(dān)。4、患特殊病的參保人員只需在所選的特殊病定點(diǎn)醫(yī)院填寫申報(bào)表，由醫(yī)師簽字后，持社?？ǖ结t(yī)院醫(yī)保辦公室辦理備案手續(xù)。完成備案后，即可在該院進(jìn)行治療，無需再到單位、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手續(xù)。報(bào)銷的藥費(fèi)如何支付給本人，這分兩種情況，在職人員由醫(yī)保支付到單位財(cái)務(wù)賬戶，由單位財(cái)務(wù)支付本人，退休人員由醫(yī)保支付到本人銀行卡中 (不限制銀行)。35歲以下(不含35歲)=個(gè)人賬戶(2%)+單位賬戶(0.8%)=繳費(fèi)基數(shù)*2.8%35歲(含)-44歲(含)=個(gè)人賬戶(2%)+單位賬戶(1%)=繳費(fèi)基數(shù)*3%45歲(含)以上=個(gè)人賬戶(2%)+單位賬戶(2%)=繳費(fèi)基數(shù)*4%退休人員個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)：70歲以下的退休人員=每月劃入100元(扣除大額互助3元后，實(shí)際為97元)滿70歲以上的退休人員=每月劃入100元(扣除大額互助3元后，實(shí)際為97元)文章來源：貴州改革、當(dāng)代先鋒網(wǎng)
